Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение
города Керчи Республики Крым «Детский сад № 15 «Дельфин»

ПРИНЯТО
на педагогическом совете
МБДОУ«Детский сад №15»
Протокол №____
от«___»________ 202___г.

УТВЕРЖДАЮ
Заведующий
МБДОУ«Детский сад №15»
_________ М.В.Топольская
Приказ №________
«___»__________ 202__г.

ПОЛОЖЕНИЕ
О ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОМ КОНСИЛИУМЕ
Муниципального Бюджетного Дошкольного Образовательного
учреждения города Керчи Республики Крым
«Детский сада № 15 «Дельфин»

СОГЛАСОВАНО
с родительской общественностью

г.Керчь

2

1. Общие положения
1.1. Настоящее Положение «О психолого-педагогическом
консилиуме» (далее – Положение, ППк) разработано на основании
распоряжения Минпросвещения
от 09.09.2019 г. №Р-93 «Об
утверждении примерного
Положения о психолого-педагогическом
консилиуме образовательной организации», Федерального закона от
29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации».
1.2. Психолого-педагогический консилиум (далее ППк ) является одной
из форм взаимодействия руководящих и
педагогических работников
Муниципального бюджетного дошкольного образовательного учреждения
города Керчи Республики Крым «Детский сад № 15 «Дельфин»(далееМБДОУ) с целью создания оптимальных условий обучения, развития,
социализации
и адаптации воспитанников посредством психологопедагогического сопровождения.
1.3. Задачами ППк являются:
1.3.1) Выявление трудностей в освоении образовательных программ,
особенностей в
развитии, социальной адаптации и поведении
воспитанников для последующего принятия решений об организации
психолого-педагогического сопровождения;
1.3.2) Разработка рекомендаций по организации психологопедагогического сопровождения воспитанников;
1.3.3) Консультирование участников образовательных отношений по
вопросам актуального психофизического состояния и возможностей
воспитанников, содержания и оказания им психолого-педагогической
помощи, создания специальных условий получения образования;
1.3.4. Контроль за выполнением рекомендаций ППк Заведующий
МБДОУ.

2. Организация деятельности ППк
2.1. ППк создается приказом руководителя МБДОУ.
2.2.В ППк ведется следующая документация: (приложению №1).
-приказ о создании ППк с утверждением составом специалистов ППк;
-положение о ППк;
-график проведения плановых заседаний ППк на учебный год;
- журнал учета заседаний ППк обучающихся, прошедших ППк;
журнал
регистрации
коллегиальных
заключений
психологопедагогического консилиума;
- протоколы заседаний ППк;
- карта развития обучающегося, получающего психолого-педагогическое
сопровождение;
- журнал направлений обучающегося на ПМПК.
Документы ППк хранятся в течение всего периода обучения ребенка в
МБДОУ и в течение 20 лет после выпуска из МБДОУ в архиве. По
истечению срока хранения документы подлежат уничтожению.

3

Ответственность за хранение документов несет заведующий.
2.3. Общее руководство деятельностью ППк возлагается на руководителя
МБДОУ.
2.4. В Состав ППк входят:
- председатель ППк – специалист МБДОУ,имеющий опыт работы не менее
3-лет и квалификационную категорию (педагог-психолог, учитель-логопед,
учитель-дефектолог);
-заместитель председателя ППк (определенный из числа членов ППк);
- заместитель руководителя МБДОУ по воспитательно-методической работе,
старший
воспитатель,педагог-психолог,учитель-логопед,
учительдефектолог;
-секретарь ППк (определенный из числа членов ППк).
2.5. Заседания ППк проводятся под руководством Председателя ППк или
лица, исполняющего его обязанности.
2.6. Ход заседания фиксируется в протоколе (приложение 5).
Протокол ППк оформляется не позднее пяти рабочих дней после
проведения заседания и подписывается всеми участниками заседания ППк.
2.7. Коллегиальное решение ППк, содержащее обобщенную
характеристику обучающегося и рекомендации по организации психологопедагогического сопровождения, фиксируются в коллегиальном заключении
(приложение 5.1.)
Протокол Заседания подписывается всеми членами ППк в день
проведения заседания и содержит коллегиальный вывод с соответствующими
рекомендациями, которые являются основанием для реализации психологопедагогического сопровождения обследованного воспитанника.
Коллегиальное заключение ППк доводится до сведения родителей
(законных представителей) в день проведения заседания.
В случае несогласия родителей (законных представителей)
обучающегося с коллегиальным заключением ППк они выражают свое
мнение в письменной форме в соответствующем разделе заключения ППк, а
образовательный процесс осуществляется по ранее определенному
образовательному маршруту в соответствии с соответствующим
федеральным государственным образовательным стандартом. Коллегиальное
заключение ППк доводится до сведения педагогических работников,
работающих с обследованным обучающимся, и специалистов, участвующих
в его психолого-педагогическом сопровождении, не позднее трех рабочих
дней после проведения заседания.
2.8. При направлении обучающегося на психолого-медикопедагогическую комиссию (далее - ПМПК) оформляется Представление
ППк на обучающегося (приложение 7).
Копия протокола заседания ППк на обучающегося для предоставления
на ПМПК выдается родителям (законным представителям) под личную
подпись.

4

3. Режим деятельности ППк
3.1. Периодичность проведения заседаний ППк определяется запросом
администрации, педагогов МБДОУ
на обследование и организацию
комплексного сопровождения обучающихся и отражается в графике
проведения заседаний.
3.2. Заседания ППк подразделяются на плановые и внеплановые.
3.3. Плановые заседания ППк проводятся в соответствии с графиком
проведения, но не реже одного раза в полугодие, для оценки динамики
обучения и коррекции для внесения (при необходимости) изменений и
дополнений в рекомендации по организации психолого-педагогического
сопровождения воспитанников.
3.4. Внеплановые заседания ППк проводятся при зачислении нового
воспитанника, нуждающегося в психолого-педагогическом сопровождении;
при отрицательной (положительной) динамике обучения и развития
воспитанника; при возникновении новых обстоятельств, влияющих на
обучение и развитие обучающегося в соответствии с запросами родителей
(законных представителей) обучающегося, педагогических и руководящих
работников МБДОУ; с целью решения конфликтных ситуаций и других
случаях.
3.5. При проведении ППк учитываются результаты освоения содержания
образовательной программы, комплексного обследования специалистами
ППк, степень социализации и адаптации воспитанников.
На основании полученных данных разрабатываются рекомендации для
участников образовательных отношений по организации психологопедагогического сопровождения воспитанника.
3.6. Деятельность специалистов ППк осуществляется бесплатно.
3.7. Специалисты, включенные в состав ППк, выполняют работу в рамках
основного рабочего времени, составляя индивидуальный план работы в
соответствии с планом заседаний ППк, а также запросами участников
образовательных отношений на обследование и организацию комплексного
сопровождения воспитанников. Специалистам ППк за увеличение объема
работ устанавливается доплата, размер которой определяется ДОУ
самостоятельно.
4. Проведение обследования
4.1. Процедура и продолжительность обследования ППк определяются
исходя из задач обследования, а также возрастных, психофизических и иных
индивидуальных особенностей обследуемого воспитанника.
4.2. Обследование обучающегося специалистами ППк осуществляется по
инициативе родителей (законных представителей) или сотрудников
Организации с письменного согласия родителей (законных представителей)
(приложение 8).
4.3. Секретарь ППк по согласованию с председателем ППк заблаговременно
информирует членов ППк о предстоящем заседании ППк, организует
подготовку и проведение заседания ППк.

5

4.4. На период подготовки к ППк и последующей реализации рекомендаций
обучающемуся назначается ведущий специалист: учитель и/или классный
руководитель, воспитатель или другой специалист. Ведущий специалист
представляет обучающегося на ППк и выходит с инициативой повторных
обсуждений на ППк (при необходимости).
4.5. По данным обследования каждым специалистом составляется
заключение и разрабатываются рекомендации.
На заседании ППк обсуждаются результаты обследования ребенка каждым
специалистом, составляется коллегиальное заключение ППк.
4.6. Родители (законные представители) имеют право принимать участие в
обсуждении результатов освоения содержания образовательной программы,
комплексного обследования специалистами ППк, степени социализации и
адаптации воспитанника.
5. Содержание рекомендаций ППк по организации психологопедагогического сопровождения обучающихся
5.1. Рекомендации ППк по организации психолого-педагогического
сопровождения обучающегося с ограниченными возможностями здоровья
конкретизируют, дополняют рекомендации ПМПК и могут включать в том
числе: разработку адаптированной основной общеобразовательной
программы; разработку индивидуального образовательного маршрута
воспитанника; адаптацию учебных и контрольно-измерительных материалов;
5.2. Рекомендации ППк по организации психолого-педагогического
сопровождения воспитанника на основании медицинского заключения могут
включать условия обучения, воспитания и развития, требующие организации
обучения по индивидуальному образовательному маршруту.
5.3. Рекомендации ППк по организации психолого-педагогического
сопровождения обучающегося, испытывающего трудности в освоении
основных общеобразовательных программ, развитии и социальной адаптации
могут включать в том числе:
• проведение групповых и (или) индивидуальных коррекционноразвивающих и компенсирующих занятий с воспитанниками;
• разработку
индивидуального
образовательного
маршрута
воспитанников;
• профилактику асоциального (девиантного) поведения воспитанника;
• другие условия психолого-педагогического сопровождения в рамках
компетенции МБДОУ.
5.4.
Рекомендации
по
организации
психолого-педагогического
сопровождения воспитанников реализуются на основании письменного
согласия родителей (законных представителей).

6

Приложение №1
К приказу МБДОУ
№72 от 14.03.2025г.

Документация ППк
1.Приказ о создании ППк с утвержденным составом специалистов ППк;
2.Положение о Психолого-педагогическом консилиуме (приложение №1);
3. График проведения плановых заседаний (приложение №2);
4.Журнал учета заседаний ППк (приложение №3);*
5.Журнал регистрации коллегиальных заключений ППк. (приложение №4);
6. Протокол заседания ППк МБДОУ № 15 «Дельфин». (приложение №5);*
7.Протокол Коллегиального
заключения психолого-педагогического
консилиума МБДОУ № 15 «Дельфин». (приложение №5.1);*
8.Журнал направления обучающихся на Психолого - медико-педагогическую
комиссию (далее-ПМПК) (приложение №6);*
9.Представление Психолого-педагогического консилиума на обучающегося
для предоставления на ПМПК. (приложение №7);
10.Согласие родителей (законных представителей) обучающегося на
проведение психолого-педагогического обследования специалистами ППк.
(приложение №8);
______________________________
*- утверждение плана работы ППк; утверждение плана мероприятий по выявлению
обучающихся с особыми образовательными потребностями; проведение комплексного
обследования обучающегося; обсуждение результатов комплексного обследования;
обсуждение результатов образовательной, воспитательной и коррекционной работы с
обучающимся; зачисление обучающихся на коррекционные занятия; направление
обучающихся в ПМПК; составление и утверждение индивидуальных образовательных
маршрутов (по форме определяемой образовательной организацией); экспертиза
адаптированных основных образовательных программ ОО; оценка эффективности и
анализ результатов коррекционно-развивающей работы с обучающимися и другие
варианты тематик.
____________________________
*- Карта развития обучающегося, получающего психолого-педагогическое сопровождение
(В карте развития находятся результаты комплексного обследования, характеристика или
педагогическое представление на обучающегося, коллегиальное заключение консилиума,
копии направлений на ПМПК, согласие родителей (законных представителей) на
обследование и психолого-педагогическое сопровождение ребенка, вносятся данные об
обучении ребенка в классе/группе, данные по коррекционной-развивающей работе,
проводимой специалистами психолого-педагогического сопровождения. Карта развития
хранится у председателя консилиума и выдается руководящим работникам ОО, педагогам
и специалистам, работающим с обучающимся).
________________________________
*-Журнал направлений обучающихся на ПМПК по форме: (приложение №7);

7

Приложение №2
К приказу МБДОУ
№72 от 14.03.2025г.

ГРАФИК ПРОВЕДЕНИЯ ПЛАНОВЫХ ЗАСЕДАНИЙ ПСИХОЛОГОПЕДАГОГИЧЕСКОГО КОНСИЛИУМА В 2024-2025 УЧЕБНОМ ГОДУ
№
1

2

3

МЕРОПРИЯТИЕ

СРОКИ

ОТВЕТСТВЕННЫЕ

Заседание ППк №1
-утверждение состава ППк;
-утверждение плана работы ППк на
учебный год;
- Инструктаж по выполнению
функциональных обязанностей
членов ППк;
-проведение комплексного
обследования обучающихся;
-обсуждение результатов
комплексного обследования
обучающихся;
-обсуждение результатов
образовательной, воспитательной и
коррекционной работы с
обучающимися;
-зачисление обучающихся на
коррекционные занятия;
-направление обучающихся на
ПМПК;
-составление и утверждение
индивидуальных образовательных
маршрутов;
-экспертиза адаптированных
образовательных программ МБДОУ.
Заседание ППк №2
▪ Диагностическое
обследование детей с
ОВЗ(динамика развития);
▪ Разработка и утверждение
индивидуальных
образовательных маршрутов
для детей с ОВЗ на учебный
год;
Заседание ППк №3
Консультирование родителей и
диагностика детей по запросам

Сентябрь

Председатель и члены
ППк,Заведующий;

октябрь

Председатель и члены
ППк;

В течение Педагог-психолог,
Воспитатель;
года

8

4

5

родителей или педагога;
Заседание ППк №4
В течение Председатель и члены
Внеплановое заседание по запросам; года
ППк; Заведующий;
Заседание ППк №5
-роведение комплексного
обследования обучающихся;
-бсуждение результатов
образовательной, воспитательной и
коррекционной работы с
обучающимися;
-внесение изменений (при
необходимости) в индивидуальные
образовательные маршруты;
-оценка эффективности и анализ
результатов коррекционноразвивающей работы с
обучающимися;
-направление обучающихся в
ПМПК.

Апрель

Председатель и члены
ППк; Заведующий;

9

Приложение №3
К приказу МБДОУ
№72 от 14.03.2025г.

ЖУРНАЛ УЧЕТА ЗАСЕДАНИЙ ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОГО
КОНСИЛИУМА
№

Дата

Тематика заседания

Вид консилиума
(плановый/внеплановый)

10

Приложение №4
К приказу МБДОУ
№72 от 14.03.2025г.

ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ КОЛЛЕГИАЛЬНЫХ ЗАКЛЮЧЕНИЙ
ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОГО КОНСИЛИУМА
№
ФИО
Дата
Инициатор
Повод
Коллегиальное Результат
п/п Обучающегося, рождения обращения обращения заключение обращения
группа
В ППк

11

Приложение №5
К приказу МБДОУ
№72 от 14.03.2025г.

Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение
города Керчи Республики Крым «Детский сад № 15 «Дельфин»

Протокол заседания психолого-педагогического консилиума
МБДОУ «Детский сад №15 «Дельфин»
№ _____
от «____» _______ 20___г.
Присутствовали:
Председатель ППк: Ф.И.О. /_____________________________________________
Члены ППк:
Ф.И.О. / _____________________________________________________________
Ф.И.О./_____________________________________
Мать/отецо бучающегося Ф.И.О./________________________________________
Ф.И.О./________________________________________
__________________________________________________________________
Повестка дня:
1. ____________________________________________________________
2. _____________________________________________________________
Ход заседания ППк:
1. _____________________________________________________________
2. _____________________________________________________________
Решение ППк:
1. _____________________________________________________________
________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________
_______________________________________________________________
Приложение(характеристики, представления на
обучающегося, результаты
продуктивной деятельности обучающегося, другие необходимые материалы):
1. _____________________________________________________________
2. _____________________________________________________________
Председатель ППк ______________________________________ / Ф.И.О.
Члены ППк:
_____________________________________________ /Ф.И.О.
______________________________________________/Ф.И.О.
Другие, присутствующие на заседании ППк.
_____________________________________________ / Ф.И.О.

12

Приложение №5.1.
К приказу МБДОУ
№72 от 14.03.2025г.

Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение
города Керчи Республики Крым «Детский сад № 15 «Дельфин»
Протокол Коллегиального заключения психолого-педагогического
консилиума МБДОУ № 15 «Дельфин»
№____

от «____» ______________20___г.
Инвалидность
Диспансерный учет

Ф.И.ребенка
_____________________________________________________________________________

Дата рождения
______________________________________________________________________
группа_________________________________________________________________
Домашний адрес_________________________________________________________
Сведения о родителях, телефон _____________________________________________
Результаты обследования специалистов:
Педагог-психолог:

__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Коллегиальное заключение:
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Рекомендации:
____________________________________________________________________________
Заведующий МБДОУ г.Керчи РК
«Детский сад №15 «Дельфин» _________________________ Ф.И.О./М.В.Топольская/
подпись
-Ф.И.О/.- Винничук И.М /- председатель ППк______________________________
подпись
-Ф.И.О./Заиченко Е.Н/.-член ППк. Заместитель заведующего по воспитательной и
методической работе. – член ППк;_______________________________________
подпись
-Ф.И.О./Панчук Г.И./ – воспитатель, член ППк;____________________________
подпись
С рекомендациями ознакомлен(а) Ф.И.О.(родителя) ______________________________
закон.предст.)
подпись

13

Приложение №6
К приказу МБДОУ
№72 от 14.03.2025г.

ЖУРНАЛ НАПРАВЛЕНИЙ ОБУЧАЮЩИХСЯ НА ПМПК
№
п/п

ФИО
Обучающе
гося,
группа

Дата
Цель
рожден направлен
ия
ия

Причина
направления

Отметка о получении
направления родителями
Получено: далее
Перечень документов,
Переданных родителям (
(законным
представителям)
______________________
Я,Ф.И.О.родителя
(законного представителя)
пакет документов получил
(а)_____________________
«___» _____________
20____ г.
Подпись:_______________
Расшифровка:
_______________________

14

Приложение №7
К приказу МБДОУ
№72 от 14.03.2025г.

Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение
города Керчи Республики Крым «Детский сад № 15 «Дельфин»

Представление психолого-педагогического консилиума на
обучающегося для предоставления на ПМП
________________________________________________________________
(ФИО, дата рождения, группа)
Общие сведения:
1.Дата поступления в образовательную организацию ________________
2.Программа обучения (полное наименование) _____________________
____________________________________________________________
3.форма организации образования:
-в группе
(комбинированной направленности, компенсирующей
направленности, общеразвивающая, присмотра и ухода, кратковременного
пребывания, Лекотека и др.);
-на дому;
-в форме семейного образования;
- сетевая форма реализации образовательных программ;
4.Факты, способные повлиять на поведение и успеваемость ребенка (в
образовательной организации):
__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_
(переход из одной образовательной организации в другую образовательную организацию
(причины), перевод в состав другого класса, замена учителя начальных классов (однократная,
повторная), межличностные конфликты в среде сверстников; конфликт семьи с
образовательной организацией, обучение на основе индивидуального учебного плана, надомное
обучение, повторное обучение, наличие частых, хронических заболеваний или пропусков и др.;)

5. Состав семьи __________________________________________________
(перечислить, с
детей/взрослых);

кем

проживает

ребенок

-

родственные

отношения

и

количество

6.Трудности,
переживаемые
в
семье
_____________________________________
_________________________________________________________________
(материальные, хроническая психотравматизация, особо отмечается наличие жестокого
отношения к ребенку, факт проживания совместно с ребенком родственников с асоциальным или
антисоциальным поведением, психическими расстройствами - в том числе братья/сестры с
нарушениями развития, а также переезд в другие социокультурные условия менее чем 3 года
назад, плохое владение русским языком одного или нескольких членов семьи, низкий уровень
образования членов семьи, больше всего занимающихся ребенком).

Информация об условиях и результатах образования ребенка в
образовательной организации:

15

1.Краткая характеристика познавательного, речевого, двигательного,
коммуникативно-личностного развития ребенка на момент поступления в
образовательную
организацию:______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(качественно в соотношении с возрастными нормами развития (значительно отставало,
отставало, неравномерно отставало, частично опережало).

2.Краткая характеристика познавательного, речевого, двигательного,
коммуникативно-личностного развития ребенка на момент подготовки
характеристики: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
качественно в соотношении с возрастными нормами развития (значительно отстает, отстает,
неравномерно отстает, частично опережает).

3. Динамика (показатели) познавательного, речевого, двигательного,
коммуникативно-личностного развития (по каждой из перечисленных
линий):
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(крайне незначительная, незначительная, неравномерная, достаточная ).

4. Динамика (показатели) деятельности (практической, игровой,
продуктивной) за период нахождения в образовательной организации
_____________________________________________________________
_________________________________________________________________
5. Динамика освоения программного материала:
- программа, по которой обучается ребенок _____________________________
_____________________________________________________________________________________
(авторы или название ОП/АОП);

-достижение целевых ориентиров (в соответствии с годом обучения):
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(фактически отсутствует, крайне незначительна, невысокая, неравномерная).

6. Особенности, влияющие на результативность обучения:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
мотивация к обучению (фактически не проявляется, недостаточная, нестабильная),
сензитивность в отношениях с педагогами в учебной деятельности (на критику обижается,
дает аффективную вспышку протеста, прекращает деятельность, фактически не реагирует,
другое), качество деятельности при этом (ухудшается, остается без изменений, снижается),
эмоциональная напряженность при необходимости публичного ответа, выступленияи пр.
(высокая, неравномерная, нестабильная, не выявляется), истощаемость (высокая, с очевидным
снижением качества деятельности и пр., умеренная, незначительная) и др.

7. Отношение семьи к трудностям ребенка :
__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(от игнорирования до готовности к сотрудничеству), наличие других родственников или близких
людей, пытающихся оказать поддержку, факты дополнительных (оплачиваемых родителями)
занятий с ребенком (занятия с логопедом, дефектологом, психологом).

16

8. Получаемая коррекционно-развивающая, психолого-педагогическая
помощь
(конкретизировать):________________________________________________
________________________________________________________________________________
(занятия с логопедом, дефектологом, психологом, - указать длительность, т.е. когда
начались/закончились занятия), регулярность посещения этих занятий, выполнение домашних
заданий этих специалистов).

9. Общий вывод о необходимости уточнения, изменения, подтверждения
образовательного маршрута, создания условий для коррекции нарушений
развития и социальной адаптации и/или условий проведения индивидуальной
профилактической работы.
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________
Дата составления документа.

_______________________/_________________________/
Подпись председателя ППк.

Печать образовательной организации.

Дополнительно:
1. Для обучающегося по АОП - указать коррекционно-развивающие курсы,
динамику в коррекции нарушений;
2.
Представление
заверяется
личной
подписью
руководителя
образовательной
организации
(уполномоченного
лица),
печатью
образовательной организации;
3. Представление может быть дополнено исходя из индивидуальных
особенностей обучающегося.
4. В отсутствие в образовательной организации психолого-педагогического
консилиума, Представление готовится педагогом или специалистом
психолого-педагогического профиля, в динамике наблюдающим ребенка
(воспитатель/ /тьютор/психолог/дефектолог).

17

Приложение №8
К приказу МБДОУ
№72 от 14.03.2025г.

Согласие родителей (законных представителей) обучающегося
на
проведение психолого-педагогического обследования
специалистами психолого-педагогического консилиума
МБДОУ г.Керчи «Детский сад №15 «Дельфин»
Я,________________________________________________________________
ФИО

родителя

(законного

представителя)

обучающегося

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(номер, серия паспорта, когда и кем выдан) являясь родителем (законным
представителем)(нужное подчеркнуть) _______________________________
ФИОребенка_______________________________________________________
__________________________________________________________________
(дата рождения, месяц. год, группа, в котором/ой обучается обучающийся.)
Выражаю согласие на проведение психолого-педагогического обследования.

"____" ________ 20______г

_______
(подпись)

____________________
(расшифровка подписи)